4.5 Neuropatia Ulnar no Cotovelo | Causas, Sintomas e Tratamento

Resumo

A neuropatia ulnar no cotovelo (NUC) é a neuropatia compressiva mais comum após a síndrome do túnel do carpo, estando relacionada à compressão do nervo abaixo (túnel cubital) ou acima do cotovelo (sulco epicondilar).

Os fatores de risco são: susceptibilidade individual, anatomia local, pressão externa e movimentos de flexão do cotovelo. Os principais sintomas são dor no cotovelo medial, dormência e formigamento nos dedos mínimo e anelar, além de fraqueza na mão.

O diagnóstico da NUC é baseado na avaliação clínica, eletroneuromiografia (ENMG) e exames de imagem (ultrassom ou ressonância magnética). O tratamento conservador consiste na redução dos fatores de risco, melhorias na ergonomia e uso de um splint noturno. A cirurgia é indicada caso não haja boa resposta ao tratamento conservador

 

O que é a NUC ?

A NUC é a neuropatia compressiva mais comum após a síndrome do túnel do carpo. O nervo ulnar se origina (figura 1) das raízes C8 e T1 da medula cervical, passa pelo plexo braquial, braço, antebraço e chega até a mão.O sítio mais comum de compressão é o cotovelo. 

No cotovelo, existem dois tipos de NUC com manifestações clínicas semelhantes:

• A primeira, mais conhecida, ocorre na parte inferior do cotovelo, denominada síndrome do túnel cubital (NUCb).
• A segunda ocorre na parte mais proximal, no sulco retrocondilar (NUCr)

Anatomicamente, no cotovelo, o nervo ulnar (figura 2) é circundado por ossos e fáscia, sendo vulnerável a três tipos de compressão:

• Estática, ao nível do retináculo cubital e da arcada de Osborne;
•  Dinâmica, quando o cotovelo é apoiado contra uma superfície rígida (figura 3a e 3b) de forma prolongada;
• Adquirida, associada a condições como osteoartrite, tumores, hanseníase, cistos, entre outros

 

Movimentos repetidos de flexão do cotovelo (figura 3c) também podem provocar lesões, e, em casos de instabilidade local, pode ocorrer subluxação do nervo (deslocamento do seu leito anatômico).

Compressões agudas ocorrem em situações de redução do nível de consciência, como em coma, anestesia geral, intoxicação medicamentosa ou embriaguez.

É fundamental diferenciar a NUC de outras compressões do nervo ulnar, como as que ocorrem na mão (canal de Guyon), no plexo braquial ou em radiculopatias cervicais, especialmente de C8.

 

Sintomas

O diagnóstico é baseado na combinação dos seguintes sinais e sintomas, uma vez que isoladamente sua especificidade é baixa:

• Adormecimento e formigamento na parte interna da mão, principalmente nos dedos mínimo e anelar (figura 4a).
• Dor e hipersensibilidade à palpação nas proximidades do epicôndilo medial (figura 4a).
• Fraqueza muscular, com dificuldade para apertar, segurar objetos, tocar instrumentos, entre outros (figura 4a).
• Nos casos leves, os sintomas são intermitentes.
• Nos casos graves, o adormecimento torna-se constante, podendo ser acompanhado de atrofia dos músculos interósseos e configuração em "mão em garra" (figura 4d).

Diagnóstico

É fundamental correlacionar os sintomas descritos com os seguintes sinais clínicos e exames complementares:

• Palpação do nervo no cotovelo, podendo evidenciar espessamento.
• Teste de flexão do cotovelo: manter o cotovelo flexionado (figura 4c) por 30 segundos; considera-se positivo se houver reprodução dos sintomas na área do nervo ulnar.
• Sinal de Tinel: percussão sobre o nervo na região do cotovelo (figura 4b), sendo positivo se provocar parestesias na mão.
• Ultrassom: pode evidenciar espessamento do nervo, alterações estruturais, desorganização do padrão fascicular, subluxação e lesões associadas como cistos ou músculos acessórios. 
• Ressonância Magnética (RNM): utilizada como exame complementar ao ultrassom em casos selecionados.
•  Eletroneuromiografia (ENMG): localiza a lesão (no túnel cubital ou no sulco epicondilar) e permite classificar como mielinopatia (neuropraxia) ou axonopatia.
• A ENMG também diferencia a NUC de lesões do nervo ulnar na mão (canal de Guyon), na axila, no plexo braquial e nas raízes cervicais, além de neuropatias difusas como diabetes, hanseníase ou vasculite.

Tratamento conservador

Indicado para lesões classificadas como mielinopatias ou axonopatias leves a moderadas. Inclui:

- Melhoria na ergonomia com: redução dos movimentos de flexão e da pressão externa sobre o cotovelo, conforme na figura 4a (atividades como trabalho no computador, apoio na janela do carro, etc.). É essencial tratar condições associadas, como diabetes, artrite reumatoide, entre outras.
- Uso noturno de split (Figura 4c) ou imobilização improvisada com uma toalha fixada com fita, mantendo o cotovelo estendido e a mão apoiada sobre o quadril.
- Uso de anti-inflamatórios, se não houver contraindicações. Corticoides e medicações para dor neuropática não estão indicados.
- Em casos associados a lesões por esforço repetitivo, terapias como fisioterapia e acupuntura podem proporcionar melhora adicional.

O tratamento conservador deve promover melhora em 3 a 6 meses. Na ausência de resposta, recomenda-se reavaliação com nova ENMG e possível indicação de tratamento cirúrgico.

 

Tratamento cirúrgico

Está indicado nos casos refratários ao tratamento conservador, com perda de sensibilidade, atrofia muscular ou presença de lesões locais (tumores, anomalias musculares, etc.).

Existem dois tipos principais de cirurgia:
- Descompressão simples: o nervo ulnar é liberado sem mudança de sua posição anatômica.
- Transposição anterior: o nervo é deslocado anteriormente, podendo ser posicionado de forma subcutânea, submuscular ou intramuscular.

Uma revisão sistemática (Caliandro P., 2016) demonstrou que ambas as técnicas têm eficácia semelhante, mesmo em casos severos.

O pós-operatório inclui algumas semanas de imobilização com tala ou split, seguidas de fisioterapia.

Veja uma cirurgia de descompressão e transposição do nervo ulnar no endereço abaixo: 

https://www.aaos.org/videos/video-detail-page/26759__Videos

Referências

- Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Upper extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropathies. In: Neuromuscular Disorders, Ebook Kindle, 2nd Ed., McGraw Hill, New York (USA), 2015: Chapter 23.
- Cambon-Binder A. Ulnar neuropathy at the elbow. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Feb;107(1S):102754.
- Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15;11:CD006839.
- Kumar MV. Compressive and entrapment neuropathies of upper limbs. In: Kumar MV. Essential Orthopedics: Principles and Practice, 1st Ed., Jaypee Brothers Medical Pub, New Delhi (India), 2016; Chapter 7: pp. 1696–1722.
- Oh SJ. Nerve conduction studies in focal neuropathies. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies, 3rd Ed., LWW, Philadelphia (USA), 2002: pp. 406–574.
- Volpe A, Rossato G, Bottanelli M, et al. Ultrasound evaluation of ulnar neuropathy at the elbow: correlation with electrophysiological studies. Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1098–1101.
- Wilbourn AJ, Ferrante MA. Upper limb neuropathies. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy, 4th Ed., Elsevier, Philadelphia (USA), 2005: pp. 1463–1487.