2.3 Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua em Dor Crônica e Depressão

Resumo. 

A ETCC é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva, indolor, seletiva sobre áreas corticais do cérebro e com baixos níveis de efeitos adversos. Os estudos e níveis de evidência mais importantes concentram-se nas áreas de depressão, dor, AVC e reabilitação. Para citar um exemplo, no caso da depressão, o ânodo (eletrodo esponja vermelho) é colocado no couro cabeludo sore a região do córtex frontal dorsolateral esquerdo (F3), e o cátodo (preto ou de referência), na região anterior da fronte contralateral.

Em geral, um tratamento básico para depressão é realizado utilizando uma corrente de 1-2 miliamperes por 30 minutos, em um total de 10 sessões. A ETCC não é recomendada como tratamento isolado; seu uso deve ser indicado quando o tratamento convencional não apresenta bons resultados, devendo também ser combinada a medicamentos e terapias (treinos) para potencializar seu efeito.

Como é feita a ETCC

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é conhecida, na língua inglesa, como transcranial direct current stimulation (tDCS).

A ETCC é um método de estimulação cerebral, mais precisamente ao nível do córtex cerebral, utilizando corrente contínua (galvânica). Trata-se de uma técnica de baixo custo, não invasiva, segura, indolor e seletiva sobre áreas corticais (superfície do cérebro), com baixíssimos índices de efeitos adversos.

O vídeo ilustrativo ao lado mostra a técnica de ETCC com estimulação do córtex motor (figura 2). Embora seja um vídeo em língua inglesa, a montagem (muito bem feita) do procedimento é facilmente inteligível. Utiliza-se um par de esponjas, uma vermelha ou ânodo e outra preta ou cátodo. A estimulação anódica (vermelha) aumenta a excitabilidade cortical subjacente, enquanto a estimulação catódica (preta) a diminui.

Após serem instaladas, as esponjas são conectadas a um estimulador de corrente contínua, utilizando uma corrente de 1 a 2 miliampères.

Em geral, um tratamento básico para depressão, dor crônica e AVC consiste em 10 sessões com duração aproximada de 20 minutos cada. Após o término do tratamento básico, podem ser programadas sessões semanais, quinzenais etc., na dependência da resposta clínica.

Mecanismos.

Vários mecanismos têm sido propostos para explicar os efeitos da ETCC. Após o equipamento ser ligado, a corrente contínua migra bidirecionalmente do polo positivo para o negativo e do negativo para o positivo (figura 1), levando a mudanças de polaridade (cargas elétricas) no neurônio e em seu meio circundante. As alterações da polaridade neuronal variam de despolarização (excitação) a hiperpolarização (inibição), com persistência dessas polarizações após cessada a estimulação( Nitsche MA et al.2008) 
Em termos bioquímicos, a tDCS produz no sistema nervoso uma cascata de eventos envolvendo modulação glutamatérgica, GABAérgica, dopaminérgica, serotonérgica e colinérgica.

ETCC na Depressão

Na depressão (figura 1), o ânodo (esponja ou eletrodo vermelho) é colocado na região do córtex frontal dorsolateral esquerdo (F3) e o cátodo (esponja preta ou de referência), na região supraorbital contralateral ou no córtex frontal dorsolateral direito (F4). A explicação para esse posicionamento vem de estudos de neuroimagem e neuropatologia (Drevets WC., 2000; Harrison PJ., 2002) em pacientes e famílias com depressão unipolar e bipolar, que identificaram várias áreas cerebrais (áreas de Brodmann) comprometidas na depressão (figura 3).

A maior parte dessas áreas localiza-se nos lobos frontais, predominando no hemisfério esquerdo. Essas áreas cerebrais modulam o humor, a atenção, a tomada de decisão e o controle das respostas emocionais. Na depressão, as alterações nos lobos frontais levam a um desequilíbrio entre o lobo frontal esquerdo (funciona pouco) e o direito (funciona muito).

Dessa forma, a estimulação anódica do lobo frontal esquerdo aumenta sua atividade, enquanto a estimulação catódica do lobo frontal direito diminui sua atividade, permitindo reequilibrar esses hemisférios e retornar o cérebro ao equilíbrio observado em pessoas normais (Brunoni AR et al., 2016).

ETCC no AVC

A ETCC vem apresentando resultados importantes na reabilitação do AVC. Os princípios da estimulação no AVC são similares aos da excitação e inibição utilizados na depressão.

Na figura 5 representamos o caso de um AVC ocorrendo na área motora do hemisfério cerebral direito, levando a uma paralisia no lado esquerdo.

O mecanismo proposto para o tratamento dessa paralisia é que, no hemisfério afetado pelo AVC (figura 4), ocorre uma hipoatividade cortical (hipoatividade ipsilateral), enquanto a região normal torna-se hiperativa (hiperatividade contralateral), exercendo maior inibição sobre a área afetada.

Baseando-se nessa hipótese, a estimulação proposta para a reabilitação no AVC (figura 4) é: 1) estimulação anódica na área afetada, para aumentar sua função (excitação ipsilateral); e 2) inibição da área não afetada, para reduzir sua função (inibição contralateral). A figura 5 ilustra esta montagem de tratamento.

No caso da EMTr, a excitação é feita em alta frequência e a inibição em baixa frequência. O entendimento atual é que a ETCC deve ser pareada a um treino para potencializar a estimulação (Tang X et al., 2024).

Dessa forma, durante a estimulação, o paciente realiza uma ou várias tarefas com o braço paralisado. Também é importante que a reabilitação seja iniciada o mais precocemente possível.

Em relação a afasia pós AVC isquêmico, a ETCC/tDCS associada à terapia fonoaudiológica pode melhorar alguns aspectos da recuperação da afasia, especialmente conteúdo da fala, eficiência da comunicação e nomeação (Husna II et al 2025)

ETCC em dor crônica.

No caso da dor crônica (figura 2), a principal área de estimulação é o córtex motor, localizado na posição C3 ou C4 do sistema 10-20 do EEG. Nessa montagem, o ânodo (eletrodo vermelho) é colocado no lado esquerdo (C3) e o cátodo (preto ou de referência), na região supraorbital contralateral.

O mecanismo dessa estimulação baseia-se no fato de que o córtex motor possui múltiplas conexões com áreas relacionadas à dor e, quando estimulado, promove não somente efeito cortical no local da estimulação, mas também efeitos à distância (figura 6), passando pelo tronco cerebral e chegando à medula espinhal, onde promove a liberação de adrenalina, noradrenalina e endorfinas, substâncias relacionadas à analgesia.

A ETCC foi aprovada pelo Consenso Latino-Americano (Baptista AF et al., 2019) para o tratamento da dor crônica.

Segurança da ETCC/tDCS.

A ETCC é uma técnica bastante segura, e seus principais efeitos adversos ocorrem em poucos pacientes, manifestando-se na forma de cefaleia leve e prurido (coceira) transitório no local de aplicação dos eletrodos. Existem atualmente normas internacionais de segurança propostas para a ETCC (Lefaucheur JP et al., 2017), relativas aos equipamentos, parâmetros de estimulação etc. Dentro dessas normas, a probabilidade de efeitos adversos é muito baixa.

Referências
1.    Baptista AF et al. Pain Rep. 2019 Jan 9;4(1):e692.
2.    Brunoni AR et al. Br J Psychiatry. 2016 Jun;208(6):522-31.
3.    Drevets WC et al.  Curr Opin Neurobiol. 2001 Apr;11(2):240-9.
4.    Harrison PJ.  Brain 2002 Jul;125(Pt 7):1428-49.
5.    Husna II et al. Brain Disordes 2025; 6(2):100162
7.    Loo CK et al. Br J Psychiatry. 2012 Jan;200(1):52-9.
8.    Lefaucheur JP et al.  Clin Neurophysiol. 2017 Jan;128(1):56-92.
9.    Tang X et al. Clin Rehabil. 2024 Jun;38(6):749-769.
10.    Nitsche MA et al. Brain Stimul. 2008;1(3):206-223. 
11.    Medeiros LF et al. Front Psychiatry. 2012;3:110. 
12.    Brunoni AR et al. N Engl J Med. 2017;376(26):2523-2533. 
13.    Brunoni AR et al. Rev Bras Psiquiatr. 2019;41(1):70-81. 
14.    Schjetnan AGP et al. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(4 Suppl):S154-S163. 
15.    Elsner B et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD009645. 
16.    Minelli C et al. Arq Neuropsiquiatr. 2022;80(Suppl 1):1-94. 
17.    Fregni F et al. Pain. 2006;122(1-2):197-209.