4.7 Nervo mediano: Síndrome do Túnel do Carpo(STC)

Resumo

A STC é a neuropatia compressiva mais comum, causada pela compressão do nervo mediano (fig 1) ao nível do punho, abaixo do ligamento transverso do carpo.

Os fatores de risco incluem sexo feminino, obesidade, gravidez, uso excessivo das mãos em tarefas repetitivas e doenças associadas. Os sintomas mais comuns são dor, adormecimento e formigamento nos dedos polegar, indicador e médio, especialmente durante o sono ou atividades manuais. O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica, em testes provocativos como o de Phalen, e na eletroneuromiografia, que mede a gravidade da compressão.O tratamento inclui redução da atividade manual, imobilização com órtese, infiltração local com corticosteroide e, em casos refratários, cirurgia. 

O que é a STC 

A STC é a neuropatia compressiva mais comum, relacionada à compressão do nervo mediano ao nível do punho, abaixo do ligamento transverso do carpo (Fig. 1 e 2).  O nervo mediano (Fig 1) origina-se das raízes C6 a T1 da medula espinhal, atravessa o plexo braquial, segue pelo braço e antebraço até alcançar a mão, onde passa sob o ligamento transverso do carpo, sendo frequentemente comprimido nesse ponto. A figura 2 ilustra a passagem do nervo mediano abaixo do ligamento transverso do carpo a esquerda e a área de alteração da sensibilidade (na palma e no dorso da mão) a direita. Os fatores predisponentes para a STC incluem: idade avançada, sexo feminino, obesidade, gravidez, esforço repetitivo das mãos e doenças associadas como diabetes, hipotireoidismo e artrite reumatoide. 

Sintomas

Os principais sintomas da STC são dor, parestesias (adormecimento e formigamento) localizadas do primeiro ao quarto dedos da mão, especialmente o terceiro (Fig. 3). A apresentação pode ser unilateral ou bilateral. 

Os sintomas pioram com a manutenção prolongada de certas posições (como uso de teclado ou mouse) ou com movimentos repetitivos, e podem melhorar com a mudança de posição da mão. A dor característica da STC deve ser predominante na mão, e não no cotovelo, ombro ou coluna cervical, o que ajuda a diferenciá-la de outras condições associadas frequentemente, como epicondilite lateral, dores cervicais e de ombro.

Diagnóstico

A gravidade dos sintomas varia conforme a intensidade da compressão: !) leve: sintomas intermitentes, diurnos ou noturnos, com melhora espontânea; 2) Moderada: sintomas mais persistentes e; 3) Grave: dormência contínua, dificuldade para sentir e reconhecer objetos com as mãos, quedas frequentes de objetos (ex: talheres, ferramentas) e, em estágios avançados, atrofia da musculatura tenar.

Além dos sintomas clínicos, utilizam-se testes provocativos, sendo o teste de Phalen (Fig 3) o mais conhecido. Nesse teste, o paciente mantém os punhos em flexão por um minuto. A manobra é considerada positiva se houver sintomas como formigamento, dormência ou sensação de choque nos dedos polegar, indicador ou médio. A eletroneuromiografia (ENMG) confirma o diagnóstico e permite classificar a STC em leve, moderada ou grave.

Tratamento Conservador

Nos casos leves a moderados, o tratamento conservador é a primeira escolha. A cirurgia é indicada para casos moderados refratários e para formas graves. As medidas incluem (fig 4):

-Redução da atividade manual e melhora da ergonomia;

-Controle de fatores associados (obesidade, diabetes, hipotireoidismo, etc.);

- Uso de órtese de punho durante o dia e à noite (fig 4a e 4b), preferencialmente com o paciente deitado de lado, mantendo a mão sobre o quadril;

-Evitar posições que comprimam o punho, como dormir sobre a mão;

-Infiltração local com corticosteroides  (fig 4c)pode proporcionar melhora significativa;

-Segundo o Projeto Diretrizes (AMB e ANS), o uso de ultrassom terapêutico por até sete semanas também pode ser eficaz;

Anti-inflamatórios podem ser usados a curto prazo, caso não haja contraindicações, especialmente se houver sinais de sinovite ou inflamação.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é indicado quando: 1) O tratamento conservador falha; 2) Há perda persistente da sensibilidade ou atrofia tenar e; 3) A ENMG demonstra comprometimento moderado a grave.

A técnica tradicional é a cirurgia aberta, realizada por ortopedista de mão ou neurocirurgião, sob anestesia local (Fig 5). Consiste na secção do ligamento transverso do carpo.Na figura 5 pode-se ver a abertura da pele e do subcutâneo (em anarelo) e o ligamento transverso do carpo seccionado).

 O uso de órtese é mantido no pós-operatório por algumas semanas. A recuperação é gradual, com melhora clínica evidente em dois meses e resultados mais significativos em até um ano. A taxa de sucesso gira entre 85% e 95%, excetuando-se casos muito avançados. A técnica endoscópica, menos invasiva, tem sido cada vez mais adotada na atualidade, também se baseia na secção do ligamento transverso do carpo e apresenta bons resultados.

Referências

1) Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Upper extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle, 2nd Ed, McGraw Hill , New York (USA) 2015: chapter 23
2) Kumar MV: Compressive and entrapment neuropathies of upper limbs In: Kumar MV. Essential orthopedics: principles and practice, 1rd Ed,  Jaypee Brothers Medical Pub, New Delhi (India)  2016; chapter 07: pp 1696-1722
3) Oh SJ. Nerve conduction studies in focal neuropathies. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies 3th Ed, LWW, Philadelphia (USA)   2002: pp 406-574
4) Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica.  Síndrome do túnel do carpo: Tratamento. Em: Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar. Projeto Diretrizes 2011, pp 1-10
5) Stevens JC. Median neuropathy. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed Philadelphia, Elsevier (USA) 2005: pp 1435-1460
6) Wilbourn AJ, Ferrante MA. Upper limb neuropathies. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed Philadelphia, Elsevier (USA) 2005: pp 1463-1487