6.1 Neuropatia Multifocal: Neuropatia das Vasculites
Resumo
Neuropatia vasculítica (NV) refere-se à lesão do sistema nervoso periférico causada por inflamação dos vasos sanguíneos, resultando em isquemia neural. A neuropatia vasculítica pode ser associada a uma doença sistêmica (NVS) como artrite reumatóde, poliarteríte nodosa, drogas, etc, ou estar isolada no sistema nervoso periférico (NVNS).
Clinicamente a NV manifesta-se com instalação aguda a subaguda, com déficit motor e sensitivo associado a dor marcante, configurando geralmente uma mononeuropatia múltipla (multineuropatia). Mais raramente, a vasculite pode apresentar-se sob a forma de polineuropatia ou radiculoplexopatia.
O tratamento precoce com corticosteroides, isoladamente ou em associação com imunossupressores, é importante para limitar a progressão da doença e melhorar o prognóstico. No Brasil, hanseníase e diabetes constituem os principais diagnósticos diferenciais.
Neuropatia vasculítica
Neuropatia vasculítica (NV) refere-se ao comprometimento do sistema nervoso periférico por inflamação dos vasos sanguíneos. Pode ser associada a doença sistêmica como poliarterite nodosa artrite rematóide, etc, ou estar isolada o sistemama nervoso periférico e neste caso deominada como não sistemica (NVNS)
A classificação da NV baseia-se na classificação de Chapel Hill revisada (Jennette JC et al., 2013) e considera principalmente a entidade clínica e o calibre predominante dos vasos acometidos (Figura 2)
Dentro da classificação acima, o maior contingente de neuropatia periférica ocorre nas vasculites de pequenos vasos, como a granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss), a granulomatose com poliangiite (Wegener) e a poliangiite microscópica. Em segundo lugar, encontram-se as arterites de vasos médios, representadas principalmente pela poliarterite nodosa
As neuropatias periféricas associadas às vasculites de grandes vasos, como a arterite de células gigantes, são mais raras, podendo ocasionalmente resultar do acometimento de pequenas artérias e grandes arteríolas dos nervos periféricos. A neuropatia vasculitica isolada do nervo periférico é também denominada de vasculite de órgão único (NVNS -VU) pois acomete predominantemente os microvasos do nervo periférico (vasa nervorum), levando à isquemia focal dos fascículos nervosos e à degeneração axonal multifocal. No geral, 60–70% dos pacientes com vasculite sistêmica desenvolvem comprometimento do sistema nervoso periférico e as NVNS representam ~28% dos casos de neuropatia vasculítica.
Apresentação clínica
Sintomas constitucionais podem preceder ou ocorrer simultaneamente à neuropatia vasculítica e refletem a atividade inflamatória sistêmica da doença.
Os mais comuns são perda de peso involuntária, febre, fadiga intensa, mal-estar geral e sudorese noturna. Nas NVS, frequentemente associam-se a manifestações cutâneas, renais, pulmonares ou articulares, as quais estão ausentes nas NVNS, também nestas os sintomas constitucionais tendem a ser mais leves, embora perda de peso e febre possam estar presentes.
No padrão clássico da neuropatia vasculítica, o quadro é agudo a subagudo, envolvendo dois ou mais nervos. Por exemplo, o nervo fibular comum (peroneal) pode ser inicialmente acometido nos membros inferiores e, dentro de semanas ou meses, o nervo ulnar pode ser envolvido nos membros superiores. Posteriormente, outro nervo, como o tibial, pode ser acometido nos membros inferiores, resultando, após vários surtos, em um padrão assimétrico (Figura 1), descrito como multineuropatia ou mononeuropatia múltipla (MNM).
Nem sempre a ordem de comprometimento sequencial dos nervos ocorre como no exemplo citado, mas este padrão é bastante comum. Uma vez estabelecida a neuropatia, predomina o envolvimento sensitivo-motor (90% dos casos) sobre o sensitivo puro (10%). Os principais sintomas e sinais são dor marcante, fraqueza, perda de sensibilidade e formigamento localizados no território do nervo acometido. O envolvimento dos membros inferiores é mais frequente do que o dos membros superiores, havendo predomínio distal sobre o proximal.
Além da MNM, várias outras formas clínicas de neuropatia vasculítica têm sido descritas, com dados de prevalência bastante variáveis (figura 3).
A segunda apresentação mais frequente é a polineuropatia simétrica ou assimétrica, neste caso, uma análise retrospectiva da história clínica pode revelar comprometimento sequencial de diferentes nervos ao longo dos episódios prévios.
Quando predominam manifestações proximais em relação às distais, o diagnóstico é de radiculoplexopatia lombossacra, torácica ou cervicobraquial, incluindo-se aqui as formas diabética e não diabética.
Uma forma lenta e progressiva, sem episódios definidos, é descrita em aproximadamente um terço dos pacientes.
Predomínio de sintomas sensitivos é observado em cerca de 15% dos casos, enquanto acometimento de nervos cranianos ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes.
Diagnóstico
Na Tabela 2 (Davalos et al., 2025) encontram-se os testes mais importantes para o diagnóstico da neuropatia vasculítica.
As causas mais comuns de neuropatia vasculítica são a granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss), a granulomatose com poliangiite (Wegener), a poliangiite microscópica e a poliarterite nodosa.
No Brasil, o principal diagnóstico diferencial da neuropatia vasculítica é a hanseníase, sendo importante a avaliação de hipertrofia neural por meio do exame clínico, ultrassonografia ou ressonância magnética.
A NVS mostra inflamação mais intensa, presença de autoanticorpos específicos e sinais de acometimento de outros órgãos, enquanto na NVOU muitos pacientes apresentam apenas discreta elevação do VHS (50% dos casos) ou alterações inespecíficas. FAN positivo, anemia leve e leucocitose ocorrem em menor proporção.
A elevação do VHS ≥ 100 mm/h e a positividade para ANCA possuem elevada especificidade para vasculite sistêmica. Os testes recomendados estão listados na Tabela 2.
A ENMG, tanto nas NVS quanto nas NVNS, mostra em geral uma neuropatia axonal assimétrica e, mais raramente, simétrica (polineuropatia). Caso exista evidência de desmielinização, devemos considerar hanseníase e neuropatias multifocais. Na ausência de uma doença sistêmica e com provas reumáticas negativas, a diferenciação entre hanseníase puramente neural e NVNS pode ser clinicamente impossível, tornando necessária a realização de biópsia de nervo.
A biópsia de nervo é essencial para o diagnóstico quando a doença não é identificada pelos testes propostos. A sensibilidade da biópsia de nervo para vasculite definitiva é de 50–60%, podendo esse rendimento ser aumentado em aproximadamente 15% com a realização combinada de biópsia de nervo e músculo. Além disso, a biópsia pode auxiliar na diferenciação entre hanseníase e NVNS, evidenciando, na hanseníase, uma lesão específica (granuloma com células de Virchow) e, na NVNS, uma lesão inespecífica.
Tratamento
O tratamento inicial (indução) da NVS e da NVNS baseia-se no controle rápido da inflamação vascular, visando evitar infarto neural e sequelas permanentes.
Nas NVS, o tratamento segue a vasculite subjacente, enquanto nas NVNS o foco principal é o sistema nervoso periférico.
A terapia inicial geralmente utiliza corticosteroides em altas doses, como a prednisona, e, nos casos mais graves, pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa.
Em pacientes com multineuropatia progressiva, dor intensa, déficit motor importante ou acometimento sistêmico, associam-se imunossupressores como ciclofosfamida ou rituximabe.
Após a fase de indução, utiliza-se monoterapia terapia de manutenção com rituximabe, azatioprina, metotrexato ou micofenolato. O tratamento também inclui controle da dor neuropática dentro dos protocolos convencionais, além de acompanhamento clínico e laboratorial seriado.
A reabilitação neurológica é lenta, podendo levar meses ou anos, e envolve adaptação funcional, treino de marcha com ou sem órtese, recuperação da força distal e proximal (incluindo os casos de miopatia induzida por corticosteroides), entre outras medidas. Muitos pacientes recuperam a marcha independente, mas a dor crônica permanece frequente (Witt AM et al., 2024).
Referências
Blaes F. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2015 Apr;7(2):45-55.
Collins MP et al. Clin Exp Rheumatol. 2008 May-Jun;26(3 Suppl 49):S118-30
Collins MP, et al. J Peripher Nerv Syst. 2010 Sep;15(3):176-84.
Davalos L et al. Neurol Clin. 2025.
Gwathmey KG et al. Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):67-82.
Mansueto G et al. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023.
Witt AM et al. Pract Neurol. 2024;23(2):11-15.