2.4 Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr) em Depressão
Resumo.
Como é feita a EMTr..
Recentemente, novos tipos de frequências, conhecidos como theta burst, foram introduzidos no tratamento da EMTr para depressão. O theta burst pode ser aplicado de forma intermitente (iTBS) em F3 e de forma contínua (cTBS) em F4, com melhores resultados observados para o iTBS em F3. O theta burst, especialmente o iTBS, é considerado atualmente uma revolução na EMTr, pois proporciona eficácia semelhante à do protocolo tradicional de 10 hertz em F3, reduz o tempo de tratamento de 37 para cerca de 3 minutos, utiliza um padrão de estímulo mais fisiológico, induz plasticidade mais eficiente com menor número de pulsos, reduz o aquecimento das bobinas, otimiza a rotina da clínica, melhora a aderência do paciente devido ao menor custo e tempo de tratamento, tornou possíveis os tratamentos acelerados, como o protocolo SAINT (Universidade de Stanford), e permite tratar múltiplos alvos no mesmo dia sem sobrecarregar as bobinas. Vídeo sobre EMTr na depressão.O presente vídeo, embora originalmente em língua inglesa, é facilmente compreensível. O sistema de estimulação é composto por uma cadeira, um estimulador magnético e uma bobina de estimulação. Inicialmente, o médico aplica pulsos na área motora para localizar a região correspondente ao dedo polegar, provocando movimentos no mesmo. Posteriormente, a bobina é posicionada sobre o CFDL esquerdo, que se localiza aproximadamente 6 cm anterior à área do polegar. Finalmente, é aplicada a estimulação repetitiva (EMTr) sobre o CFDL esquerdo, observando-se a presença de um ruído repetitivo, cada um representando um pulso magnético. Ao término da sessão, a paciente retorna às suas atividades normais. Lobo frontal e depressãoEstudos de neuroimagem e neuropatologia (Drevets WC., 2000; Harrison PJ., 2002), realizados em pacientes e familiares com depressão unipolar e bipolar, identificaram várias áreas cerebrais (áreas de Brodmann) comprometidas (figura 2). A maior parte dessas áreas localiza-se nos lobos frontais, com predomínio no hemisfério esquerdo. A área 9, também conhecida como córtex frontal dorsolateral, correspondente às posições F3 e F4 do sistema 10/20, além de apresentar comprometimento nos estudos anatômicos e radiológicos, vem demonstrando resultados significativos em uma grande quantidade de estudos com EMTr realizados ao longo de mais de uma década. Quando indicar EMTr para depressão.
EMTr X antidepressivos.
Riscos da EMTr.A EMTr é considerada um procedimento seguro (Rossi et al., 2009), sendo aprovada em diversos países, como Estados Unidos, Brasil, Reino Unido, Austrália e Canadá. Existem, entretanto, normas técnicas internacionais que devem ser obedecidas em todos os serviços (Rossi et al., 2021; Trap NT et al 2025). A EMTr está contraindicada em: 1) pacientes que utilizam marca-passo cardíaco, estimulador elétrico medular ou cerebral; 2) pacientes submetidos a cirurgia craniana que apresentem metal nos ossos do crânio ou no interior do cérebro e; 3) pacientes com antecedentes pessoais de epilepsia. O principal efeito adverso da EMTr é cefaleia transitória, de leve intensidade, que ocorre geralmente nas primeiras sessões do tratamento e melhora com analgésicos comuns. Referências.Bares M et al. J Affect Disord 2009 Nov;118(1-3) |
A EMTr (figura 1) é um tratamento eficaz e seguro para depressão, aprovado pelo FDA (EUA) e CFM (Brasil). No tratamento clássico básico, uma bobina em forma de borboleta é colocada sobre lobo frontal do cérebro, onde é feito estimulação por aproximadamente 37 minutos, por no mínimo 10 sessões. Atualmente frequências tipo theta burst aplicadas neste mesmo local revolucionaram a EMTr reduzindo o tempo de tratamento de 37 para 3 minutos e consequentemente os custos do tratamento. O efeito da EMTr na depressão, é similar àquele dos antidepressivos modernos, é seguro e com as vantagens de ser mais rápido e não produzir os secundarismos dos antidepressivos como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarreia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. A principal indicação da EMTr na depressão é para pacientes que não estejam apresentando boa resposta medicamento antidepressivo utilizado de forma padrão.
No tratamento clássico, as sessões são executadas pelo médico em consultório, com duração aproximada de 37 minutos por sessão, por 10 sessões diárias. Após cada sessão, o paciente retorna à sua rotina habitual. Em geral, o paciente descansa nos fins de semana, mas, dependendo da necessidade, o tratamento pode ser realizado também aos sábados e domingos. Utiliza-se uma bobina em forma de “8”, que é posicionada sobre a região anterior do crânio , no lado direito (posição F4), com frequência de estimulação de 1 hertz, e/ou no lado esquerdo (posição F3), com frequência de estimulação de 10 hertz (figura 1). Os pontos F3 e F4 pertencem ao sistema 10–20 da eletroencefalografia, utilizado pelos neurologistas (figura 1), e abaixo dessas regiões localiza-se o córtex frontal dorsolateral (CFDL), correspondente a area 9 de Brodmann (figura 2), uma das principais estruturas do cérebro envolvidas na depressão e na cognição. Em geral, os melhores resultados são obtidos com a estimulação do lado esquerdo, mas alguns pacientes apresentam melhora com estimulação à direita ou com tratamento bilateral.
A EMTr foi aprovada pelo FDA (EUA) e pelo Conselho Federal de Medicina para ser utilizada em pacientes em episódio depressivo que não apresentaram boa resposta ao primeiro tratamento medicamentoso padronizado. Essa indicação visa melhorar a resposta do paciente, uma vez que existem várias limitações no tratamento com antidepressivos modernos, entre as quais destacam-se: 1) 50% dos indivíduos em episódio depressivo não apresentam resposta satisfatória ao primeiro antidepressivo utilizado (Thase ME., 2009); 2) apenas 30 a 50% dos pacientes sem boa resposta à primeira tentativa responderão a uma segunda tentativa medicamentosa ou à psicoterapia (Thase ME., 2009); 3) cerca de 20% dos pacientes em episódio depressivo persistem com quadro depressivo crônico após dois anos do início do episódio (O’Reardon JP., 2009). Os dados acima indicam que, na depressão, existe uma limitação no tratamento medicamentoso per se, não significando que o paciente seja problemático ou incurável. A EMTr-CFDLE a 10 hertz mostra efeito na primeira semana (figura 3), efeito que pode ser acelerado com o theta burst que evidecia remissão na primeira semana (figura 5)
A EMTr e os antidepressivos não são tratamentos excludentes, mas sim complementares, podendo ser utilizados em conjunto para potencializar o efeito antidepressivo e reduzir efeitos adversos. O início do efeito benéfico da EMTr na depressão é mais rápido do que o dos antidepressivos; a melhora do humor pode iniciar já na primeira semana (figura 3) de tratamento, intensificar-se da segunda à quarta semana e persistir após a sexta semana (O’Reardon JP et al., 2007). O tamanho do efeito da EMTr (figura 4) é semelhante ao dos antidepressivos modernos (Thase ME., 2008), podendo ser associada a esses e à psicoterapia para aumentar sua eficácia. 
A EMTr apresenta menos efeitos adversos, não produzindo efeitos colaterais como boca seca, náuseas, ganho de peso, aumento da pressão arterial, diarreia, disfunção sexual e alterações do orgasmo masculino e feminino. Além disso, a EMTr geralmente promove melhora das funções cognitivas em pacientes deprimidos. Em casos de depressão associada à dor crônica (como na Fibromialgia), a estimulação do córtex frontal dorsolateral esquerdo também pode produzir efeito analgésico significativo. Em populações especiais, como depressão periparto, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson e idosos, nas quais o uso de antidepressivos pode estar contraindicado ou somar-se a uma polimedicação pré-existente, a EMTr pode ser indicada mediante avaliação individualizada e consentimento informado. De modo geral, é importante que, no início e durante o tratamento com EMTr, as medicações em uso sejam mantidas.